Nydia Elisa Monterrey Guillén, migrante nicaragüense, lidiaba con un dolor abdominal severo y fiebre alta cuando acudió al Hospital de la Mujer Adolfo Carit Eva, en San José. Era 2019 y tenía poco de haber llegado a Costa Rica, luego de huir de Nicaragua por la persecución desatada por la dictadura sandinista por su trabajo como periodista independiente.
Sumado a su grave malestar de salud, Nydia sufrió un calvario para acceder a una consulta médica en Costa Rica. Aunque tenía el estatus de solicitante de refugio, le negaron la atención.
“Me dijeron que solo atendían sin seguro a menores de edad o mujeres embarazadas. Pedí que me dieran por escrito la razón por la que me negaban atención, pero se negaron argumentando que no era un rechazo, sino una condición de pago”, relató.
A pesar de los obstáculos, Nydia, de 25 años en ese momento, logró reunir el dinero para pagar su consulta, pero enfrentó otro desafío al presentar su identificación oficial. “La funcionaria me dijo que mi documento no valía, que era como andar una licencia de conducir. Aunque pagué, me sentí tratada como una indocumentada”, relató.
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Tras recibir atención médica, le diagnosticaron una infección renal severa y la internaron de emergencia. La incertidumbre económica la atormentó durante los seis días de hospitalización, acumulando una deuda de 6000 dólares, hasta que un diagnóstico inesperado de embarazo la exoneró.
“Solo por estar embarazada me cubrieron, no por mi derecho como persona. No es la mujer la que importa, es el ciudadano costarricense que está por nacer”, lamentó.
Después del parto, el seguro gubernamental que recibió cubrió únicamente los 40 días postnatales. La falta de apoyo y la burocracia dificultaron que el padre de su hijo pudiera asegurarla, dejándola nuevamente a merced de sistemas privados costosos.
Marianella Gómez es otra migrante nicaragüense que vivió una mala experiencia en la atención médica del sistema público costarricense, dos meses después de haber llegado al país como solicitante de refugio, junto a sus dos hijos de 7 y 15 años de edad, en mayo de 2024.
Gómez acudió con su hijo mayor a un puesto de salud en el barrio San José de Alajuela, pero se topó con una funcionaria que la cuestionó acerca del porqué no estaba inscrita en la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS).
“Mi hijo necesitaba atención urgente y la funcionaria insistía en que no estaba asegurado, hasta que le dije que si estaba ahí era porque sabía de una ley que establece la cobertura gratuita de salud para los menores de edad. Aún así, me dijo que la atención le correspondía a mi hijo en otra unidad de salud, pero el guarda de seguridad me detuvo al salir y me redirigió a la fila de Emergencias, donde al final pude ser atendida”, relató Gómez.
La comunidad migrante nicaragüense, que es la de mayor presencia en Costa Rica, con más de medio millón de personas viviendo en este país, es la que más tiene que lidiar con las barreras y obstáculos para poder lograr acceder a los servicios de salud.
Burocracia, ignorancia y xenofobia, los principales obstáculos
El Gobierno de Costa Rica ha establecido políticas que buscan facilitar el acceso a los servicios del sistema de salud pública para la población migrante, pero de acuerdo a testimonios y estudios especializados analizados por DIVERGENTES, la burocracia, el desconocimiento de los empleados estatales y la xenofobia es un problema persistente en los centros de atención sanitaria.
El sistema de salud costarricense está formado por un anillo primario conformado por los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS), el secundario se organiza en torno a clínicas periféricas y hospitales regionales y el terciario agrupado en los hospitales nacionales.
El primer nivel de atención es en los EBAIS, a los que se asiste de acuerdo al domicilio de residencia. Se registran 1104 de estas unidades en todo Costa Rica. Según el grado de la afectación médica, los pacientes son referidos a los sistemas secundarios o terciarios.
El sistema costarricense no es completamente gratuito. Si un paciente no está registrado en la CCSS y es atendido en el sistema público de salud, posteriormente deberá pagar por esta atención médica. Sin embargo, las leyes costarricenses establecen ciertas situaciones en los que se puede cobrar por la atención salud, como son los de embarazo y menores de edad. Estos casos también incluyen a la comunidad migrante.
Desde 2018, la Sala Constitucional de Costa Rica decretó que la Dirección General de Migración y Extranjería (DGME) debe conceder un documento temporal que facilite a la población migrante iniciar su proceso de registro y aseguramiento ante la CCSS.
Reportes de maltratos y negligencias con migrantes
Maricela Hinkelammert Palma, encargada de incidencia del Centro de Derechos Sociales del Migrante (Cenderos), comentó a DIVERGENTES que muchos migrantes nicaragüenses reportan maltratos y negligencia en centros como los EBAIS y hospitales en zonas como Upala o San José, pero es una característica en este sector poblacional en no llevar las denuncias de estas anomalías a las instancias correspondientes.
“Si las personas no están organizadas o al menos no se han acercado a alguna organización social que vele por los derechos de las personas migrantes, no reconocen sus derechos en el país de acogida. Encontramos que las personas se dejan influenciar por los comentarios de los demás, o por lo que han escuchado de las experiencias de otras personas”, explicó.
“Hay un temor de acercarse a los centros de salud, porque saben que si no tienen seguro no los van a atender o les van a cobrar montos que no pueden pagar. Sin embargo, hay excepciones como la atención de las PME (Personas Menores de Edad) o las mujeres embarazadas, que son cubiertas por el Estado”, insistió la activista social.
Romper barreras con monitoreo comunitario
Para combatir estas barreras, Cenderos ha desarrollado iniciativas como el monitoreo comunitario y la formación de promotoras locales. Estas capacitaciones, impartidas por mujeres, juegan un papel crucial al informar a sus comunidades sobre sus derechos y recoger testimonios de violaciones, permitiendo visibilizar los abusos y fomentar cambios en los servicios de salud para la población migrante en Costa Rica.
Este enfoque fortalece a las comunidades de migrantes nicaragüenses y crea redes de apoyo que son esenciales para superar las barreras impuestas por el sistema.
“Se detecta un trato discriminatorio en los EBAIS de donde recibimos la mayor cantidad quejas, ya que éstas se concentran en los centros de salud que se encuentran en los cantones que tienen una mayor población migrante, y las razones de la no atención no están justificadas”, remarcó Hinkelammert.
“Varios de los ejemplos son cuando las mujeres llegan con sus hijos enfermos. Si no están asegurados no los atienden, y no les explican el proceso que deben realizar para que estén protegidos por el Estado. Luego, cuando vienen los controles de vacunación, lo que hacen es regañar a las mujeres y amenazarlas con que el PANI (El Patronato Nacional de la Infancia de Costa Rica) las va a intervenir por negligencia. Es un trato hostil, sin el menor interés de brindar información, sobre todo a las familias nicaragüenses de bajos recursos económicos”, denuncia la representante de Cenderos.
CCSS: Estamos en constante proceso de capacitación
DIVERGENTE solicitó una postura oficial de la CCSS sobre las políticas públicas de atención médica a la población migrante. Las consultas fueron respondidas parcialmente, destacando la entidad que están en constante proceso de capacitación en lo referido a los procesos de atención a la población migrante.
“Desde el punto de vista de la institución se desarrollan campañas de comunicación y sensibilización sobre las distintas modalidades de aseguramiento vigentes, para ello utiliza los distintos medios, como la página Web, redes sociales y otros medios de difusión masiva. Aunado a lo anterior a nivel interno de la institución constantemente, se realizan capacitaciones y asesorías a los funcionarios que interactúan con la población usuaria”, cita un correo electrónico enviado por el departamento de prensa de la CCSS.
“De acuerdo con lo establecido en el Código de la Niñez y la Adolescencia, así como la Ley 7735 Protección de la madre adolescente, las mujeres embarazadas y menores de edad, cuentan con protección por parte del Estado cuando no las cobijen otros regímenes; si se tuviese conocimiento de algún caso en particular, es necesario que se informe para que las unidades competentes lleven a cabo las investigaciones pertinentes”, añade la comunicación.
La entidad defendió que cualquier cobro por servicios médicos se hacen cuando el caso del paciente lo amerite en cualquier de los escenarios establecidos en los procedimientos de la CCSS.
“El cobro de las atenciones médicas procede en aquellos casos en donde la persona tenga obligatoriedad contributiva y se encuentre moroso o bien cuando la persona no califique para algún tipo de aseguramiento con cargo al Estado, Protección Familiar, o alguna ley especial que lo cubra, en cuyo caso se trataría de una persona no asegurada, para lo cual correspondería el cobro de las atenciones conforme la normativa aplicable”, señala la respuesta de la instancia gubernamental.
Oleada migrante nicaragüense llegó en momento complejo
Un estudio denominado ¿Cobertura universal? Las barreras en el acceso a la salud para la población refugiada nicaragüense en Costa Rica elaborado por los especialistas Alberto Cortés Ramos y Adriana Fernández Calderón para la Universidad de Costa Rica (UCR) escudriñó las problemáticas de la comunidad migrante nicaragüense con el sistema de salud costarricense.
El estudio destaca primeramente que la oleada migratoria de nicaragüenses impulsada por la debacle económica y el estado policial represivo establecido por la dictadura de Daniel Ortega y Rosario Murillo busca acceder a los servicios de salud costarricenses en un contexto de “transformaciones de la seguridad social que se han visto traducidas en restricciones presupuestarias, desmejoramiento en la calidad de los servicios, deterioro del proyecto universalista, así como una ‘xenofobia’ institucionalizada”.
“Existen casos en los que la población de forma previa ha tenido que recurrir a los servicios de salud y, al no contar para ese momento con aseguramiento, terminan con facturas pendientes. Así, aunque intenten asegurarse no pueden hacerlo y esto a su vez repercute con que puedan renovar su documento. Se trata entonces de medidas más severas impuestas por la institucionalidad pública que impiden el acceso a los servicios, ya que en el pasado las personas migrantes podían asegurarse con menores requisitos”, cita el estudio.
Desde junio de 2018 se encuentra vigente la directriz 010-MP MIDEPLAN-MTSS-MSP-MGP-MRREE, emitida por el Ministerio de la Presidencia, en conjunto con otras carteras ministeriales de Costa Rica, en la que se establecen los lineamientos para dar respuesta a los flujos migratorios que ingresen o permanezcan en el país en “situaciones especiales o excepcionales, tales como tránsito, condición irregular, refugio, tráfico ilícito de migrantes o trata de personas”.
La norma establece que la población migrante tiene derecho a recibir atención básica en salud por enfermedades y dolencias de acuerdo con el marco jurídico vigente y que el costo de estas atenciones está a cargo del Estado.
Los funcionarios del sistema de salud costarricense deben verificar que la persona cuente con un seguro. En el caso de mujeres embarazadas y menores de edad, se puede generar una factura con cargo al Estado y para las demás personas, si no cuentan con un seguro, se genera una factura a su nombre.
Alternativas de financiamiento para la atención médica
Estas atenciones pueden ser financiadas por el Fondo Especial de Migración, el Fondo Social Migratorio y el Fondo Nacional Contra la Trata de Personas y el Tráfico Ilícito de Migrantes.
Los migrantes mayores de edad y que no cuenten con capacidad de pago canalizarán su factura a la Unidad de Validación y Servicios Médicos. La identificación puede ser por medio de un pasaporte o el documento o carné entregado por la Dirección Nacional de Migración y Extranjería.
“La población (migrante) puede acceder al primer nivel de atención sin tener ningún tipo de aseguramiento; pero es a partir del segundo y tercer nivel, en los que, ante ausencia de algunas de las modalidades de seguro, tienen que pagar la factura correspondiente de los servicios recibidos. Sin embargo, en la práctica, muchas veces los funcionarios desconocen estas disposiciones y niegan el acceso a los servicios en los EBAIS, lo que se traduce en que padecimientos que son tratables o que pudieron haber sido diagnosticados a tiempo, se conviertan luego en problemas más complejos y difíciles de tratar”, destaca el estudio de la UCR.
La clave está en el conocimiento de los funcionarios públicos
La ruta correcta para acceder a los servicios de salud es sumamente engorrosa y la provisión adecuada para acceder a los mismos depende del conocimiento que tengan los funcionarios sobre las distintas directrices, lo que incide directamente en si la población migrante es o no debidamente orientada sobre los pasos que debe seguir para acceder a estos.
Organizaciones entrevistadas consultadas para la elaboración del informe de la UCR establece que la problemática estandarizada sobre la falta de información acerca de cómo funciona el proceso de cobros, inhibe a muchos migrantes de tratar alguna dolencia o malestar con el fin de evitar una deuda que, como reconocen, difícilmente podrán pagar.
“Muchos funcionarios dicen: ‘bueno le podemos dar la cita, pero se le va a facturar a su nombre’ y entonces pasa que la gente se va porque no saben ni el monto, pero realidad no es a la persona que se le va a cobrar, sino que el funcionario necesita emitir un número utilizando los datos de la persona, pero al final se le va a cobrar al Estado”, explica el informe de la UCR.
La población mencionó reiteradamente que la CCSS es una de las instituciones donde más han percibido mayor discriminación y maltrato, en sintonía con los reportes de la organización Cenderos.
“Denuncian que se trata de una ‘xenofobia institucionalizada’, permeada en todos los niveles de la institución. Les han negado la atención porque sienten aporofobia hacia los nicaragüenses, lo que se expresa en la forma despectiva con la que los atienden, el trato irrespetuoso al que recurren cuando les hacen consultas y en las reiteradas ocasiones en las que les deniegan el acceso a los servicios”, destaca el estudio de acuerdo a los grupos focales que implementaron para su elaboración.
Los retos en el sistema de salud de Costa Rica
El estudio concluye que a pesar de la tradición solidaria y de aspiración a una cobertura universal en materia de salud de Costa Rica, existe una gran cantidad de barreras institucionales que impiden a la población migrante acceder a los servicios de salud.
“Las nuevas directrices y circulares para atender a la población nicaragüense que ingresó a partir de abril de 2018 abren rutas de acceso a los servicios de salud que en la práctica se ven obstaculizadas por desinformación de los funcionarios, cambios frecuentes en la normativa, poca precisión en su redacción y trámites engorrosos para completar los procesos de acceso y niveles importantes de xenofobia institucionalizada”, resalta el estudio.
“Además, se evidencia la existencia de una cultura de cobro interiorizada en el personal de ventanillas que pretende el pago de toda atención, debilitando en la práctica la vocación de atención universal que está en la misión de la seguridad social costarricense y en este tema no solo para la población migrante, pero en este caso la información analizada brinda indicios de que la actitud de rechazo es más fuerte hacia la población extranjera”, denuncia el reporte especializado.
La iniciativa de ACNUR y la CCSS
Desde 2020, existe una iniciativa entre la Agencia de la ONU para los Refugiados (ACNUR) y la CCSS para cubrir la atención de un número determinado de solicitantes de refugio que no pueden cubrir sus necesidades de salud bajo los esquemas de aseguramiento disponible en el país.
Entre 2023 y 2024, son 5000 las personas aseguradas bajo este acuerdo, entre ellas solicitantes de asilo, refugiadas, en riesgo de apatridia y apátridas en vulnerabilidad económica y de salud. La gran mayoría, 4459 son nicaragüenses.
Un reporte del portal digital Confidencial explicó que los solicitantes de refugio que deseen aplicar a un cupo bajo este convenio deben llenar el formulario de datos médicos haciendo clic en este enlace. Las solicitudes son procesadas por ACNUR según la prioridad de su condición médica, de acuerdo con la información provista por el solicitante, quien debe comprobar que no puede pagar el seguro por cuenta propia de acuerdo a la guía del convenio provista por ACNUR.
Los solicitantes ingresan a una lista de espera y, a medida se resuelvan los casos y se habiliten espacios disponibles, quienes sean seleccionados serán contactados por ACNUR para informarles del beneficio aprobado.
Luego recibirán un carné identificador que podrán presentar para acceder a todos los servicios de salud pública costarricenses. No obstante, las listas de espera dependen de la cantidad de espacios disponibles, que permanecen en constante cambio por la entrada y salida de beneficiados.
Ya han pasado casi cinco años desde que Nydia enfrentó su drama de salud que casi la llevó al colapso, tanto mental como financiero. Tiene su propio negocio, un conocido sitio de comida nicaragüense llamado La Gigantona y prácticamente está inmersa en el modo de vida costarricense. Pero no olvida que su historia es una sola de tantas que viven y sufren los migrantes, principalmente nicaragüenses.
“Te pueden decir que las puertas de Costa Rica están abiertas para recibir a migrantes, para recibir a solicitantes de refugio, pero esa es una parte romántica que se ve en los medios de comunicación y tal vez ante el ojo internacional, pero la realidad de las cosas es súper diferente”, reflexiona.
Este reportaje es realizado en el marco del proyecto “Workshop and Master Classes” de DIVERGENTES con el apoyo del Ministerio Federal de Relaciones Exteriores de Alemania y la Embajada de Alemania en Costa Rica.